Quando o epitélio vaginal possui suas três camadas funcionais (profunda, intermediária e superficial), falamos que o mesmo é trófico ou maturo e a descamação é de células intermediárias e superficiais e em proporções variadas.

O epitélio maturo é encontrado na menacme por estimulação dos hormônios esteróides fisiologicamente liberados pelos folículos ovarianos ou na estimulação hormonal exógena como por exemplo na terapêutica estrogênica substitutiva do climatério, no uso de anovulatórios e etc.

O indicador citológico de maturação epitelial é dado pelo encontro de células superficiais. Nos casos de estimulação estrogênica fraca, no uso de anovulatórios combinados, na fase luteínica plena, na gravidez e na anovulação crônica, o epitélio vaginal não consegue se diferenciar até a camada superficial e apresenta uma descamação essencialmente de células do tipo intermediário e às vezes com a presença de variantes do tipo navicular. Chamamos este epitélio de hipotrófico.

Na insuficiência ovariana fisiológica (infância, pós-menopausa, pós-parto e lactação) ou patológica, a mucosa vaginal apresenta francos sinais de atrofia evidenciáveis pela perda das dobras e umidade vaginal além de uma fraca reação ao teste de Schiller. O corte histológico destas mucosas evidencia uma menor extratificação epitelial. Morfologicamente as células são do tipo profundo. Falamos então em epitélio atrófico.

A atrofia está associada a diversos graus de hipoestrogenismo.

Quanto maior a atrofia maior a deficiência estrogênica. Assim sendo classificamos a atrofia epitelial em três tipos distintos:

1 . Leve – quando nos esfregaços vaginais apresentam-se células profundas em quantidade não superior a 30%. Está associada a hipoestrogenismo inicial ou leve.

2 . Moderada – presença de células profundas (basais e parabasais) numa percentagem que oscila entre 30 e 49%. Este achado é compatível com hipoestrogenismo moderado.

3 . Acentuada – presença de mais de 50% de células profundas. Estes esfregaços são os usuais do hipoestrogenismo acentuado. No pós-menopausa tardio e na colpite senil os raspados vaginais se mostram constituídos essencialmente por células profundas.

Até algum tempo atrás acreditava-se que apenas os estrogênios tinham efeito sobre o epitélio vaginal. Porém, foi demonstrado que diversos hormônios esteróides (androgênios e progesterona) também possuíam efeitos específicos.

O epitélio vaginal sofre fenômenos de proliferação, diferenciação e descamação sob influência de diversos estímulos hormonais.

Neste capítulo estudaremos também a ação de outros hormônios e substâncias sintéticas ou naturais com efeitos afins.

1 . Ação dos estrogênios.

O epitélio atrófico indica inatividade hormonal. Assim sendo, a vagina de uma mulher menopausada ou castrada constitui um efetor bastante sensível dos hormônios, principalmente do estrogênio. Nestas pacientes, antes de administrarmos estrogênios, os esfregaços estão constituídos por numerosas células profundas, com numerosos leucócitos e muco conferindo ao raspado um aspecto sujo.

Ao administrarmos estrogênios (estrogênios conjugados, 1.25 mg/dia) já em poucos dias, iremos observar modificações no esfregaço. As células profundas vão sendo paulatinamente trocadas por células intermediárias e superficiais em quantidade que variam de acordo com a quantidade e duração da administração dos estrogênios. Ao cabo de aproximadamente duas semanas os esfregaços se apresentarão constituídos por numerosas células epiteliais principalmente do tipo superficial. Desaparecem os leucócitos e aflora bacteriana se torna escassa, conferindo ao preparado um aspecto limpo. É um fato notório o isolamento e aplainamento destas células.

Comprovadamente o estrogênio tem efeito altamente maturativo sobre o epitélio vaginal.

2 . Efeito da progesterona.

Do ponto de vista histológico, o epitélio atrófico sob estimulação da progesterona apresenta uma apreciável proliferação da camada intermediária que se carrega intensamente de glicogênio. O esfregaço atrófico se transforma. Há diminuição e desaparecimento das células parabasais e basais que são trocadas gradativamente por células do tipo intermediário. Excepcionalmente aparecem células superficiais do tipo cianofílico.

Estes experimentos demonstram que a progesterona por si só, sem estimulação prévia dos estrogênios, é capaz de proliferar o epitélio vaginal, porém de maneira bem mais tênue que os estrogênios.

Numa mulher com esfregaço atrófico administraremos estrogênios de forma contínua até conseguirmos um esfregaço completamente maturo e a seguir empregaremos a progesterona por alguns dias. Paradoxalmente, no esfregaço de controle, em vez de encontrarmos aumento, há progressiva e pronunciada queda da quantidade de células superficiais tanto eosinofílicas como cianofílicas. Os leucócitos que antes estavam reduzidos numericamente voltam a aparecer. Há incrementação do muco e aumento da população bacteriana do esfregaço. O predomínio celular se faz por conta de células do tipo intermediário que descamam pregueadas e aglutinadamente.

A diminuição da quantidade de células superficiais não deve ser interpretadas como efeito anti-estrogênico da progesterona e sim como aumento do efeito descamativo celular, determinado pela progesterona, não havendo tempo para o epitélio amadurecer até o extrato superficial.

Não podemos comparar os efeitos específicos da progesterona no endométrio com os efeitos vaginais. No endométrio os efeitos são tão marcantes e típicos que se pode precisar o dia do ciclo. O mesmo não acontece no esfregaço vaginal tendo em vista que o aparecimento de pregueamento e aglutinação com queda numérica das células superficiais podem também ser encontrado em outras situações hormonais (uso de anovulatórios, anovulação crônica, etc.). Portanto não existem sinais citológicos específicos da ação conjunta estrogênio-progesterona, daí não Ter valor uma única avaliação citohormonal feita na Segunda fase do ciclo.

A administração de androgênios em uma mulher com epitélio atrófico produz evidente efeito proliferativo nas camadas profundas e intermediárias, porém não chegando o processo maturativo ao extrato superficial.

Se a dose é aumentada ou mantida por um período mais longo, este epitélio volta a se tornar atrófico e apresentar esfregaços do tipo androgênico.

Na mulher menstruante o emprego do androgênio tem efeito anti-estrogênico, fato evidenciado pela diminuição e desaparecimento de células superficiais com o aparecimento de pregueamento e aglutinação celulares. Tem efeito semelhante ao da progesterona em epitélio previamente tratado com estrogênio. Porém se a dose é mantida, os esfregaços serão modificados progressivamente para a atrofia com presença de células do tipo androgênico.

Dependem do tipo, se seqüencial ou combinado e ainda da relação dos esteróides componentes da fórmula.

Os anovulatórios combinados são constituídos por comprimidos contendo estrogênio e um androgênio de baixo poder de masculinização (progestagênio). A citologia vaginal espelhará a ação exógena destes hormônios, ou seja: descamação epitelial constituída principalmente por células intermediárias com poucas ou raras células cianofílicas e eosinofílicas superficiais. As células são pregueadas e aglutinadas.

Dão trofismos mais baixos os anovulatórios que possuem em sua fórmula os progestágenos: noretindrona e noretisteron. Estes dois gestágenos podem ser responsáveis pelo aparecimento de esfregaços atróficos, inclusive do tipo androgênico no uso prolongado e ininterrupto de anovulatório.

Nos anovulatórios seqüenciais, os primeiros comprimidos contém unicamente estrogênios e posteriormente se acrescenta um gestágeno no intuito de mimetizar as modificações hormonais que ocorrem num ciclo ovariano normal. A citologia demonstra, enquanto só se administra estrogênios, uma descamação epitelial com certo predomínio de células superficiais, planas e isoladas com poucos leucócitos e rara flora bacteriana. Com o início dos comprimidos combinados (estrogênio+progestágenos) a citologia apresenta efeitos semelhantes ao da ação conjunta estrogênio-progesterona, ou seja: diminuição numérica das células superficiais com incrementação da quantidade de células intermediárias que descamam pregueadas e aglutinadas, etc.

O citrato de clomifênio é bastante empregado no tratamento da anovulação crônica. São sabidamente conhecidos seus efeitos anti-estrogênicos.

Se se emprega clomifênio a uma mulher com epitélio proliferado pelo estrogênio, o seu esfregaço apresentará queda do número de células superficiais com aparecimento da pregueamento e aglutinação células. Em mulheres castradas, ao se fazer emprego de estrogênio para transformar seu epitélio em maturo, o clomifênio o reduz a atrófico.

O mecanismo de ação do clomifênio se faz ao nível dos transportadores intra-citoplasmáticos do estrogênio, impedindo desta forma a sua captação e portanto seu efeito biológico. A ação do clomifênio aparece pouco depois da tomada do primeiro comprimido e se mantêm até aproximadamente 8 dias após o último. Este efeito se deve a dois fatores: ligação mais duradoura com os receptores estrogênicos e pelo ciclo êntero-hepático do clomifênio. Portanto, as pacientes que ovulam sob o efeito do clomifênio apresentam o mesmo tipo de esfregaço daquelas que não o fazem. Os esfregaços são semelhantes em todas as colheitas. Por esta razão a citologia não se presta como método de avaliação de eficácia terapêutica.

b . Gonadotrofinas

Não tem efeitos diretos sobre o epitélio vaginal, apenas refletem no mesmo a estimulação que exercem sobre os ovários quando estes tem capacidade funcional de resposta.

No entanto a citologia é de grande valia para avaliação terapêutica nas amenorréias e na anovulação quando se emprega gonadotrofina.

Nesta terapêutica se emprega gonadotrofina por 7 a 10 dias. Deve-se realizar colheitas diárias para verificação da atividade estrogênica. Dizemos que houve boa resposta ovariana quando a quantidade de células superficiais chegou a 60 ou 70%. Acima de 70% fala-se em hiperdosagem quando o tratamento deve ser interrompido.

c . Efeito do hormônio adeno-corticotrópico (ACTH).

A injeção de ACTH pode determinar um certo grau de maturação no epitélio vaginal por hiperestimulação do córtex supra-renal que responde produzindo também estrogênios, progesterona e androgênios.

d . Efeitos dos hormônios da supra-renal.

Só a desoxicorticosterona (DOCA) apresenta efeito no nível do epitélio vaginal tendo em vista a sua semelhança estrutural com a progesterona, enquanto que a cortisona e seus derivados não apresentam influência no nível da citologia vaginal.

e . Efeito dos digitálicos.

São fatos confirmados os efeitos estrogênicos deste glicosídeo em homens (ginecomastia) e em mulheres (melhor do trofismo geral e às vezes sangramento vaginal).

Tem interesse a Digoxina e a Digitoxina (principalmente em uso por mais de 2 anos) por serem os digitálicos de escolha na manutenção da digitalização.

O produto metabólico do digital (glicosídio com estrutura parecida com os esteróides sexuais: ciclopentanoperidrofenantreno) tem grande afinidade pelos receptores plasmáticos do estrogênio: albumina e beta-globulina. Ligam-se de maneira mais duradoura impedindo desta forma o acoplamento com o estrogênio que se torna livre e portanto biológicamente ativo.

C . Índice citológicos.

Os índices citológicos são métodos quantitativos e qualitativos utilizados para valorização da atividade hormonal sobre o epitélio vaginal.

Inicialmente o citologista faz uma contagem diferencial entre os quatro tipos celulares para se estabelecer uma proporção e percentagem. Ao mesmo tempo observa a maneira pela qual as células estão descamando e a quantidade de leucócitos e flora bacteriana. São contadas em torno de 400 células.

Seqüência das tarefas:

1º Contagem diferencial dos tipos celulares

Céls. Profundas ..................................%

Céls. Intermediárias ............................%

Céls. Cianófilas superficiais................%

Céls. Eosinófilas superficiais...............%

2º Soma-se a quantidade de células superficiais, ou seja, células cianofílicas e eosinofílicas. Desta forma obtemos o índice picnótico (I.P.).

3º A percentagem de células eosinofílicas superficiais é chamada de índice eosinofílico (I.E.).

4º Determinação do índice de Frost (I.F.). Consiste na transcrição de forma objetiva da contagem diferencial dos tipos celulares. A informação é feita por uma seqüência de três valores separados por duas traves verticais aparecendo desta forma 3 colunas que representam:

• Coluna da esquerda – quantidade de células profundas do esfregaço;
• Coluna do meio – quantidade de células intermediárias do esfregaço; e
• Coluna da direita – quantidade de células superficiais ou o índice picnótico.

Exemplo: I.F.: = 0 / 80 / 20. Traduz esfregaço com ausência de células profundas (0%), com numerosas células intermediárias (80%) e algumas células superficiais (20%).

O índice de Frost complementa o picnótico e eosinofílico dando uma noção geral do tipo de descamação. Por exemplo: um índice picnótico de zero (IP=0) pode representar estímulo fraco ou hpoestrogenismo em grau variável. A diferenciação entre estas situações só poderá ser feita pela presença ou ausência de células profundas.

5º Descrição do padrão de descamação. Se as células são planas, isoladas e o esfregaço é limpo, indica atividade estrogênica pura. Porém se as células descamam pregueadas e aglutinadas com um "backgroud" sujo sugere ação conjunta com outro hormônio (progesterona, androgênios ou gestogênios).

Os índices picnóticos e eosinofílicos são os indicadores da atividade estrogênica. Quanto maiores, mais elevado é o nível plasmático de estrogênios. O inverso também é verdadeiro.

Esfregaços sujos (ricos em leucócitos e flora bacteriana) indicam pobre ou nenhuma estimulação estrogênica. Esfregaços limpos são indicadores de pele menos moderada atividade estrogênica.

Índice picnótico de 01 a 29% - indicam estímulo estrogênico fraco. Correspondem aos 7 primeiros dias do ciclo.

Índice picnótico de 30 a 49% - indicam estímulo estrogênico moderado. Observado do 8º ao 12º dia do ciclo.

Índice picnótico maior que 50% - são indicadores de importante estímulo estrogênio encontrado normalmente do 13º ao 16º dia do ciclo (período peri-ovulatório).

Exercícios de leitura dos índice citológicos:

Exemplo 1:

IP = 35 IE = 27 IF = 0 / 65 / 35

Células planas e isoladas. Raros leucócitos e escassa flora de Döderlein.

Comentário: Trata-se de um moderado estímulo estrogênico puro (compatível com 8º dia do ciclo, por exemplo). Traduz-se pela quantidade de 35% de células superficiais, 65% de células intermediárias e 0% de células profundas. O esfregaço é do tipo "limpo".

Exemplo 2:

IP = 0 IE = 0 IF = 50 / 50 / 0

Diversos polimorfonucleares neutrófilos e moderada flora bacteriana cocóide.

Comentário: Trata-se de um caso de hipoestrogenismo de moderado para acentuado, traduzido pela ausência de células superficiais, 50% de células profundas e intermediárias.

Exemplo 3:

IP = 0 IE = 0 IF = 0 / 100 / 0

Células pregueadas e aglutinadas acentuadamente. Vários leucócitos. Numerosa flora Döderlein com discreta citólise. Presença de células do tipo navicular.

Comentário: Pode tratar-se de ação conjunta estrogênio-progesterona (gravidez em evolução não de têrmo), de ação conjunta estrogênio-gestagêno (uso de anovulatório combinado) ou estrogênio-androgênios (anovulação crônica da menacme ou do período peri-menopáusico ou ainda da pré-menarca).

Traduz-se por ausência de células superficiais e profundas. A descamação é essencialmente do tipo intermediário com variantes do tipo navicular. As células pregueadas e aglutinadas com esfregaço sujo sugerem ação conjunta estrogênio com progesterona, androgênios ou gestogênios.