Quando estamos frente à lesões suspeitas de infecção pelo HPV devemos, nos basear em determinados critérios, para estabelecermos a conduta.

1 - O diagnóstico da gravidade da lesão é dado pelo histopatologia, (não pela colposcopia ou citologia), e esta indica o tratamento.

2 - A biologia molecular (em especial a captura híbrida) é adjuvante ao diagnóstico, nos dizendo o tipo e a carga viral por célula, porém não indica o tratamento.

A tipagem dos vírus das lesões de baixo grau mostrou heterogeneidade, encontrando 29% das lesões contendo HPV 16, 18 e 33 , 15% contendo vírus do tipo 6 e 11 , e o restante, como uma miscelânea de tipos não caracterizados. Apesar disso, menos de 1% das lesões de baixo grau progridem para o Ca in situ, sendo que acima de 50% evoluem para a cura espontânea.

Já nas lesões de alto grau, 89% contêm vírus do tipo 16, 18 e 33, sendo que apenas 7% apresentavam múltiplos tipos.

3 - Não existem critérios histopatológicos pelos quais um patologista possa identificar quais lesões de baixo grau irão evoluir para um câncer invasor.

4 - Esclarecer o objetivo do tratamento ao paciente, revelando a ele as diferenças em se tratar um condiloma exofítico ou uma lesão aparentemente invisível e assintomática, localizada na Zona de Transformação.

5 - Tratar as lesões, não a citologia. Graus significativos de neoplasias intra-epiteliais devem ser tratadas. Tratar pela topografia, não pelo grau histológico.

6 - Erradicar os condilomas exofíticos , apesar de localmente, os condilomas que contêm vírus do tipo 6 e 11 não apresentarem nenhum risco de malignidade, a não ser um risco muito remoto de transformação em carcinoma verrucoso. Porém, tais lesões são estigmatizantes, e justificam por si mesmas a terapia.

7 - Prevenção da transmissão vertical, visto que o risco de adquirir o papiloma laríngeo é 30 vezes mais freqüente em bebes nascidos de mulheres portadoras de condilomas exofíticos. comparados com a taxa basal, em mulheres clinicamente normais.( Mounts,P, Shah,KV).

O bom senso recomenda o tratamento de lesões exofíticas na grávida, o que pode ser feito com segurança, erradicando-se qualquer doença clinicamente aparente.

8 - Prevenção da transmissão horizontal, pois partindo de uma perspectiva de saúde pública, os condilomas acuminados desenvolvem-se em aproximadamente 60% dos novos parceiros de pacientes portadoras de lesões exofíticas. Além disso, um estudo em mulheres que freqüentavam uma clínica de colposcopia para CIN 2 e 3, mostrou que quase 75% dos seus parceiros masculinos desenvolveram lesões penianas. Apesar da pesquisa mostrar que o intercurso sexual seja determinante na disseminação da doença, não existem trabalhos mostrando que o tratamento de determinada população diminui sua propagação. O argumento para isso é o bom senso.

9 - Prevenção da reinfecção - Apesar da infecção inicial ser sexualmente adquirida, o conceito de reinfecção não pode ser aplicado.

O exame e tratamento do parceiro masculino deve ser feito visando à sua prevenção e cura. O benefício é para o parceiro masculino e não para a parceira feminina.

10 - Especial cuidado com a Zona de Transformação - Apesar de multicêntrica, a infecção pelo HPV oncogênico manifesta seu caráter em sítios preferencias, sendo portanto seqüelas neoplásicas em locais como o epitélio estável da vagina e vulva centenas de vezes menos comuns do que a alteração maligna dentro do epitélio metaplásico da Zona de Transformação cervical (Reid,R.)

Para a infecção HPV da cérvice, o objetivo é deter o risco de progressão maligna neoplásica, enquanto que o tratamento de lesões da vagina e vulva tendem a ser profiláticos em termos de DST, ou cosméticos, pelo aspecto da lesão. Portanto, os princípios do tratamento diferem de acordo com o sítio anatômico afetado. Na vagina e na vulva, a estratégica básica é a remoção da lesão focal, enquanto que, para a prevenção da neoplasia Intra-Epitelial cervical, é necessário que toda a Zona de Transformação seja erradicada, significando uma remoção de todo o epitélio cervical susceptível ao longo de sua extensão, ( a partir da margem cervical da lesão até o limite superior da metaplasia escamosa ) e também toda a sua profundidade (até a maior profundidade da cripta cervical ). A destruição focal de verrugas isoladas ou a destruição em profundidade parcial pelo eletrocautério radial e a aplicação tópica do Acido Tricloracético não podem satisfazer aos objetivos terapêuticos, mas podem servir para obscurecer a malignidade profunda subsequente por baixo da cicatrização superficial.

11 - O arsenal terapêutico na infecção genital pelo HPV é muito amplo. Muitos fatores, como a localização das lesões, seu estádio de crescimento e gravidade, recidivas, penetração no canal cervical, gravidez, etc, determinarão a melhor forma terapêutica.

Essa terapêutica inclui agentes tópicos, fitoterápicos, tratamento cirúrgico e imunoterapia.

Agentes tópicos como a podofilina a 25% em solução alcóolica, podem ser usados. Os índices de cura são modestos, próximos aos 50%, índice comparado ao de cura espontânea. Mas é com relação aos efeitos colaterais que reside os maiores inconvenientes para seu uso. Têm sido descritos casos de neurotoxicidade, mielotoxicidade, ulcerações vaginais com formação de fístulas, teratogenicidade quando do uso em gestantes.

O ácido Tricloroacético( ATA ) a 50% ate 90%% pode ser usado criteriosamente, para destruição de lesões de colo, vagina e vulva, aplicado pelo médico, semanalmente, até o desaparecimento das lesões. É especialmente indicado para uso na gravidez, e tratamento de lesões exofíticas.

O 5-Fluorouracil, utilizado em forma de creme a 5% deve ser usado com reservas, principalmente indicado para tratamento de lesões difusas de vulva e vagina. O seu uso intravaginal favorece o aparecimento de úlceras de difícil cicatrização. além de estenoses sérias de vagina e colo. Trabalhos mostram haver aumentado o número de adenose de vagina após uso indiscriminado de 5-FU no tratamento de lesões HPV.

O Ácido Metacresolsulfônico pode ser usado como coadjuvante no tratamento cirúrgico, pois reduz a população virótica no meio vaginal e melhorar os índices de cura.

Na atualidade, pesquisa-se a utilização do interferon como agente imunoterápico, por suas propriedades antivirais, antiproliferativas e imunomoduladoras. As pacientes selecionadas para esta modalidade terapêutica, são aquelas nas quais houve falha do tratamento com agentes tópicos ou cirurgia. Usa-se o Interferon de 3 formas: em gel, intralesional, intramuscular ou ainda, uma combinação de duas dessas formas.

Como fitoterapia, usa-se um preparado a base de Tuia ocidentalis, tópico ou em forma de gotas via oral.

Espera-se ansiosamente o aparecimento de vacinas eficazes contra infecções HPV induzidas. Já se tem em uso corrente a vacina conta o papilomavirus bovino, com bons resultados, porem fatores como a espécie e tipo especificidade do vírus, a dificuldade de cultivo in vitro e o impedimento ético de experimentação em Anima nobilis dificultam sobremaneira o seu desenvolvimento. Seriam dois os tipos de vacina: um tipo preventivo, que "imunizaria" contra a infecção e um tipo "curativo", que agiria sobre a doença ativa, reestimulando a capacidade celular de combater a infecção viral.

Uma outra substância, conhecida genericamente como Imiquimod, também está em estudos experimentais, e apesar da escassa literatura publicada, parece agir estimulando a produção de Interferon endógeno. Porém os trabalhos mostram melhor efeito sobre lesões exofíticas, e portanto de menor poder oncogênico.

A terapêutica cirúrgica ablativa consiste da eletrocoagulação, crioterapia, exerese cirúrgica a frigore, laserterapia, e , atualmente na cirurgia de alta freqüência.

Do ponto de vista prático, apesar das várias possibilidades de identificação do tipo viral e variedades de tratamentos, devemos destruir todas as lesões compatíveis com as CIN, seja por coagulação química ou elétrica, ou ainda excisão cirúrgica, pois são as lesões ativas que nos dão imagens colposcópicas e achados cito e histológicos positivos e é atrás delas que devemos nos dirigir. Sempre que possível, devemos escolher os métodos excisionais, pois, além de retirarem as lesões, nos provê de peças para exame das margens e histologia.

Caso optemos por destruição da lesão, seja por meios químicos, elétricos ou térmicos, devemos responder a estas perguntas:

- Existe concordância entre a citologia, biópsia e colposcopia? Sim

- A colposcopia foi considerada suficiente?(Foi visualizada a junção escamo-colunar? Sim

- A citologia de canal foi negativa? Sim

- Existe suspeita de Carcinoma invasor? Não

- Os limites da lesão estão bem definidos? Sim.

As CIN de baixo grau podem ser acompanhadas, desde que classificados o tipo e quantidade de partículas virais por célula .Só acompanhar pacientes com vírus de baixo potencial oncogênico ( tipo 6 ou 11 ) ou baixa infecção viral ( pequena carga viral por célula )

Pacientes acima de 45 anos ( Maior tempo provável de exposição viral ) pacientes sabidamente de alto risco ( drogas, múltiplos parceiros, etc) e pacientes que não desejam ser portadoras de lesão serão tratadas, independentes do tipo de vírus.

Sabemos que, a toda lesão epitelial corresponde uma figura colposcópica. Estava faltando então um método que fosse capaz de destruir a lesão e ao mesmo tempo fornecesse material ao patologista para exame e pudesse ser realizado com um custo e praticidade aceitáveis.

Conhecida desde a antigüidade, o tratamento das lesões pelo calor era usado para cauterizar feridas e conter hemorragias. Os primeiros relatos de cirurgias vêm do século XIII, com os trabalhos de Wilhelm Fabri, comentando a retirada de um tumor volumoso de mama e uma lesão testicular através de exsicam com ferro em brasa. Como a anestesia não havia ainda sido estabelecida, entende-se a recusa desses métodos de tratamento.

Com o advento das anestesias, métodos cirúrgicos mais sofisticados puderam ser realizados, ficando por muitos anos a Histerectomia total abdominal como o método de escolha para tratamento do Carcinoma in situ da cérvice.

Em 1948 Paoul Younge publicou trabalhos sobre o tratamento das lesões pré-neoplásicas da cérvice por eletrocauterização, com índices de sucesso próximos aos conseguidos pela histerectomia. Como não era possível o estudo da peça destruída, o método permaneceu no abandono ate 1968, com as publicações de Richart et Willians sobre o tratamento de neoplasias intra-epiteliais por eletrocauterização com um índice de cura próximo aos 96%, em seguimento por 5 anos. Mesmo assim, a histerectomia ainda despontava, por fornecer ao patologista bons espécimes para exame, e literalmente retirar a chance de nova lesão. Porém, em cerca de 43% dos casos em que a biopsia mostrava um carcinoma in situ, na peça nada mais era encontrado. E levando-se em conta a média de idade de pico entre 35 e 41 anos para estas mulheres, era bastante mutilador a retirada do útero em plena idade reprodutiva.

Até que no final dos anos 80, Raoul Palmer e Cartier, utilizando alças em eletrocautério, conseguiram não só a retirada das lesões, mas enviar ao patologista amostras de tecidos com algum grau de preservação da arquitetura epitelial, que se prestavam ao exame.

Cabe a Prendiville a utilização de alças diatérmicas como as que hoje utilizamos. Aumentou o tamanho do eletrodo e colocou em sua base um isolamento, de forma que a maioria das lesões pudessem ser ressecadas de uma só passagem. Além disso, usou um aparelho eletrocirúrgico de melhor qualidade, que combinava corte com hemostasia, o que melhorava significativamente a qualidade do material enviado a exame.

Denominou a essa técnica de LLETZ (large loop excision of transformation zone), e mostrou um índice de cura de 97% em pacientes com neoplasia Intra-Epitelial cervical, e pequeno índice de complicações. (1989).

A cirurgia de alta freqüência, como é chamada em nosso meio, tem como correspondência o termo LEEP ( loop electrosurgical excision procedure )para os autores americanos, LLETZ para os ingleses e RADIOCIRURGIA para os autores de língua espanhola. Para sua realização, utilizam-se unidades geradoras de ondas ( elétricas ou sônicas ) de alta freqüência.

Toda vez que um tecido é atravessado por um intenso campo elétrico, três efeitos podem ocorrer : térmico, eletrolítico e farádico.

Tem-se o efeito farádico quando correntes entre 60 Hz e 300 kHz são utilizadas, produzindo contração de fibra muscular e estímulo de fibra nervosa, causando dor.

O efeito eletrolítico é observado pela polarização dos íons dentro da célula e sua destruição por efeito químico.

O efeito térmico, que é o que nos interessa, acarreta um aquecimento rápido da água intracelular, com produção de vapor e aumento brusco de seu volume, rotura da parede celular e coagulação dos tecidos vizinhos pelo vapor de água emanado da célula.

Usando geralmente freqüências entre 2 e 4 Mhz, realiza-se a exérese da Zona de Transformação ou conização em ambiente de ambulatório, sob anestesia local.

O poder de corte do aparelho é diretamente proporcional à potência aplicada e inversamente proporcional à área de tecido vaporizada. Dessa forma, quando usamos o eletrodo de esfera, que tem uma superfície de contato maior, devemos aumentar a potência do aparelho para se conseguir o efeito desejado

Escolhemos o eletrodo apropriado e, se possível, a lesão deve ficar contida em seus limites, de forma que seja retirada em uma só passagem.

Para melhor efeito do corte, evita-se o contato direto da alça com os tecidos. Basta uma aproximação desta para que se crie um arco de corte entre a alça e o tecido, evitando-se assim a dispersão de potência do aparelho.

Realizamos a anestesia local do colo, utilizando-se uma seringa de Carpuli( dentista) e Lidocaina em tubetes de 2ml a 2 ou 3 %.

Podem ser feitas novas ressecções, de forma a deixar uma margem livre de aproximadamente 3 mm.

Para a hemostasia devemos usar o eletrodo de esfera. A seguir, cobre-se a ferida cirúrgica com pasta de Monsel e, se necessário, faz-se uso de tampão vaginal por 12 horas.

Considerando que nas falhas terapêuticas é possível uma nova conização ou excisão, consideramos os resultados obtidos na literatura excelentes, pois o método propicia sua realização em colos com elevado grau de atrofia.

Apresenta grande redução do tempo cirúrgico, sendo ideal para serviços de propedêutica de colo reduzir em muito suas filas de espera para estadiamento de lesões cervicais (cone clássico, que necessita de procedimento em bloco cirúrgico, com anestesia de condução e internação por um ou dois dias.)

Propicia retorno rápido da paciente às suas atividades normais, por ser o procedimento praticamente indolor e realizado com anestesia local.

Para o cirurgião, exige pouco treinamento, pois é de simples execução; e para o serviço representa grande economia, pois reduz o custo das internações e é o equipamento barato, principalmente se comparado com os emissores de laser..

A tabela abaixo (adaptado de Dores, 1994) mostram os seguintes resultados de tratamento pela cirurgia de alta freqüência:

Considerações para o tratamento de lesões HPV induzidas:

O diagnóstico baseia-se no tripé - Colpocitologia, Histopatologia e Colposcopia.

A presença de resultado citológico denotando infecção viral com presença de coilócito indica a colposcopia e não a necessidade de tratamento (65% de cura espontânea e 35% de aparecimento de atipias colposcópicas com o seguimento).

Quando se faz a opção de tratamento, usam-se os seguintes procedimentos

Vaporização das lesões - Eletrodo de esfera, potência do aparelho situada entre os números 6 e 8 do dial , chaves de corte e coagulação à Direita. Com o cuidado de não se tocar o tecido, a esfera é movida como em uma cauterização normal.

Biópsias - Usa-se uma alça de 2 ou 4 mm, se possível limita-se a área pelo Schiller ou ácido acético, e retira-se o fragmento com a passagem da alça.

Excisão ampla - Limita-se a área de ectropia com a solução de Schiller, e, usando-se uma alça de 5 x 7 mm ou 10 x 10mm, ou maior, retira-se toda a área de metaplasia, na profundidade da alça, de uma só passagem ou em passagens múltiplas, se necessário. Ao mesmo tempo em que a alça aprofunda no tecido ela é movimentada no sentido lateral, a fim de que atinja a maior profundidade próximo ao orifício cervical, e é retirada da mesma forma; ou seja, após ultrapassar o canal cervical, a alça é progressivamente encaminhada para cima e lateralmente, de forma a sair a +- 1 mm fora do limite da lesão que se deseja excisar, para se conseguir uma peça semelhante a um segmento de esfera..

Conização do colo - Inicia-se como para a excisão ampla. Após isso. usando-se uma alça de bordos retos de 5 x 10mm, incide-se perpendicularmente, a 2 mm do canal cervical até atingir a profundidade da alça, caminha-se lateralmente até ultrapassar o canal por 2 mm, e retira-se a alça também perpendicularmente, de forma a se excisar um cubo de material cervical .

Procedimentos cirúrgicos - Podemos ainda usar o gerador de alta freqüência como um bisturi, para procedimentos cirúrgicos, como vulvectomias, Bartholinectomias, etc, bastando para isso, usarmos a agulha de corte e algum treinamento cirúrgico.