CRITÉRIOS CITOMORFOLÓGICOS DE MALIGNIDADE

As células superficiais normais do epitélio cérvico-vaginal são oriundas de células profundas do mesmo epitélio por divisão celular e progressiva maturação. Todas as células superficiais, intermediárias e profundas, originadas de um epitélio hígido, são muito semelhantes entre si. As variações da afinidade tintorial ,da espessura citoplasmática, da morfologia citoplasmática são mínimas quando comparas entre elementos da mesma camada. Assim, também são os núcleos (contorno, forma, tamanho e afinidade tintorial). Estes achados são compatíveis com normalidade genética, com epitélio normal.

Nos epitélio atípicos isto não se observa.

Existem alterações nucleares e citoplasmáticas tão discrepantes que na simples observação microscópica qualquer leigo orientado saberá separá-las. À medida que aumenta o grau de atipia, aumenta o grau de desordem morfológica. Estas alterações são tão peculiares que tornam possível a classificação citológica das atipias epiteliais em leves, moderadas e acentuadas. Não foge à regra o diagnóstico de carcinoma "in situ", invasor, tanto de origem escamosa como glandular.

Os critério, como acabamos de mencionar, são de natureza citoplasmática e nuclear.

1. CRITÉRIOS CITOPLASMÁTICOS DE MALIGNIDADE.

• As células de uma mesma camada apresentam afinidade tintorial e densidade citoplasmática variáveis.
• Células de formato anômalos (Figuras 69, e 90) - células em fibra, em girino, em raquete, etc.
• Variam em tamanho e forma (Figura 72).
• Vacuolizações atípicas (Figuras 65, e 66). A coilocitose observada na infecção por HPV, indicativa de infecção ativa, apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase que totalmente o citoplasma da célula afetada. O coilócito verdadeiro tem 3 características: atipia nuclear, extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacúolo.

A degeneração mucóide dos citoplasmas de células glandulares neoplásicas é outro exemplo (células em "anel de sinete").

2. CRITÉRIOS NUCLEARES DE MALIGNIDADE

Através destes critérios, o citopatologista tem condição de diagnosticar uma célula como displásica ou neoplásica.

• Cariomegalia (Figura 67) - é o crescimento do núcleo acima do usual. Deve-se a uma maior quantidade de DNA e pela presença de cromatinas gigantes e anômalas.
• Hipercromasia (Figuras 58, 64, 70, e 72) - maior afinidade tintorial do núcleo. Os núcleos se coram mais intensamente. Deve-se a maior riqueza de DNA.
• Cromatina grosseira e irregular  (Figuras  72, 74 e 78)- é um dos maiores critérios citomorfológicos de malignidade. As células normais possuem cromatina finamente distribuída e uniforme. As células atípicas exibem cromossomas anômalos, grandes e irregulares que se somam em cromatinas também grandes e irregulares.
• Espaços vazios (Figuras 75 e 78- é outro grande critério de malignidade. O arranjo irregular da cromatina faz com que apareçam cavidades no núcleo.
• Membrana nuclear grosseira e irregular - devido a um arranjo também irregular da cromatina, nas imediações da face interna da carioteca.
• Contorno nuclear irregular - determina formatos nucleares bastante diversos.
• Presença de nucléolos múltiplos, proeminentes e irregulares (Figuras 60, 61  e 74) - é indicativa de neoplasia pouco diferenciada ou de adenocarcinoma. É um grande critério de malignidade.

Estas atipias celulares podem ser encontradas em uma gama variável de alterações que vão desde os processos reacionais benignos, relacionados à inflamação, caminhando por alterações peculiares às neoplasias intra-epiteliais escamosas e glandulares até às atipias celulares observadas nas neoplasias francamente invasivas do colo uterino.

Quanto maior o grau de atipia celular, maior o grau de lesão epitelial.

As alterações celulares relacionadas à inflamação não são chamadas de atipias, reservando-se o têrmo apenas as observadas nas neoplasias intra-epiteliais e invasoras.

Na categoria de alterações celulares reacionais estão incluídos os "mímicos" e as alterações epiteliais de significado indeterminado.

Os "mímicos" (Figuras 23, 48, 49, 53, 54, 111, 112, 113,  e 114) são alterações celulares que podem ser confundidas com àquelas observadas na atipias intra-epiteliais. Na tricomoníase, candidíase ou na gardnerose a formação de grandes halos perinucleares associados a certo grau de cariomegalia, hipercromaisa e multinucleação pode sugerir coilocitose. O coilócito verdadeiro tem atipia nuclear clara (irregularidade de contorno nuclear, hipercromasia mais intensa) e halo-perinuclear com bordas reforçadas; no entanto nem sempre esta claro estas alterações. A presença de mímicos também é observada em cortes histológicos. Com certeza é nesta categoria que se encontra a maioria de exames citológicos e anátomo-patológicos falso-positivos, sendo portanto o principal responsável por sobre-tratamentos. Assim, a presença de coilócitos em esfregaços inflamatórios, e na ausências de imagens colposcópicas compatíveis com infecção por HPV, torna-se necessário a repetição do exame citológico após tratamento do agente inflamatório. Às vezes é preciso um teste biomolecular para se ter certeza.

A tricomoníase é a maior produtora de mímicos tanto em nível citológico como anátomo-patológico e também colposcópico. Pode determinar alterações celulares reacionais e inflamatórias tão intensas que podem mimetizarem até um carcinoma "in situ" ou mesmo um adenocarcinoma. Não raro, na tricomoníase, por causa do processo erosivo determinado por esta protozoose, há formação de células de reparo (regeneração) que são células que normalmente apresentam características bizarras, como cromatina granulosa, núcleos volumosos, nucléolos evidentes e freqüentes mitoses. Se estas células que já são por natureza "atípicas" apresentarem alterações inflamatórias/reacionais podem confundir ou sugerir o patologista a possibilidade de uma neoplasia epitelial glandular. Nestes casos é conduta prudente realizar tratamento do agente inflamatório, tratar a atrofia epitelial, para depois repetir o exame citológico, antes de realizar biópsia.