CITOLOGIA INFLAMATÓRIA. AGENTES MICROBIOLÓGICOS INFLAMATÓRIOS

INTRODUÇÃO

A causa mais freqüente de consulta ginecológica é a leucorréia. Apesar disto, ainda é elevado o número de casos refratários e rebeldes à terapêutica. Talvez este fato seja devido à pouca importância sobre sua propedêutica e terapêutica durante a formação profissional, no curso de graduação e pós-graduação (residência médica). Aliados a esta verdade, os inúmeros medicamentos polivalentes, que abrangem um espectro amplo de agentes inflamatórios, desmotivam o ginecologista a preocupar-se com a etiologia dos corrimentos.

Todo corrimento vaginal é passível de diagnóstico e tratamento. Não acreditamos na existência de leucorréias rebeldes à terapêutica. O que existe são cérvico-colporréias incorretamente diagnosticadas, tratadas inadequadamente e consequentemente resistentes ao tratamento. Desta forma, para uma correta terapêutica, faz-se necessário, e isto é condição "sine qua non", um correto esquema propedêutico. Caso a propedêutica seja relegada a plano secundário ou simplesmente ignorada, os resultados terapêuticos matematicamente estarão fadados ao fracasso.

Todo caso de leucorréia deve ser submetido invariavelmente ao estudo microscópico, mesmo que a cliente, com corrimento vaginal crônico ou recidivante, nos apresente toda uma bateria de exames laboratoriais e de prescrições médicas anteriores.

O exame a fresco ainda é o principal exame na elucidação etiológica dos corrimentos vaginais; portanto, no consultório do ginecologista, um microscópio é tão importante quanto um colposcópio. Com um microscópio o ginecologista faz rapidamente o diagnóstico das causas mais freqüentes de vaginites específica ou, na pior das hipóteses, afasta determinadas etiologias, selecionando desta forma os casos que necessitem de uma propedêutica mais adequada; sem falar na vantagem de que a paciente já sai medicada da consulta.

O exame a fresco é excelente método laboratorial de diagnóstico de tricomoníase, candidíase e de infecção por Gardnerella vaginalis.

Com algum treinamento é possível muitas vezes o diagnósticos de outros tipos de bactérias, como os cocos, coliformes, fusobacterium, difteróides e leptotrix.

A infecção por Torulopsis glabrata (7 a 10% das micoses vaginais), de um modo geral, não é feita pelo exame a fresco, em vista da diminuta dimensão e baixa refringência dos esporos daquele fungo. O diagnóstico diferencial entre Candida sp e Geotrichum candidum nem sempre é feito pelo exame a fresco.

Estes aspectos são de importância relevante, ao se considerar a semelhança dos quadros clínicos destas micoses e as diferenças na resposta terapêutica.

A infecção por torulopsis e geotrichum requer tratamento local com antimicóticos modernos (econazol, clotrimazol ou miconazol), não respondendo de um modo geral à nistatina ou a tratamentos antimicóticos orais.

Quantos casos de candidíase, diagnosticados no exame a fresco, que clinicamente se comportaram resistentes ao tratamento instituído; em verdade, não se tratava de infecção por torulopsis ou geotrichum?

Nos últimos anos, o exame colpocitológico tem sido empregado no rastreamento propedêutico dos corrimentos vaginais, em virtude de sua real capacidade em identificar agentes biológicos capazes de determinar processos inflamatórios vaginais. A razão da eficácia deste método é explicada pelo excelente detalhe morfológico dado pela coloração de Papanicolaou.

O exame colpocitológico faz diagnóstico dos microrganismos mais freqüentemente associados às vaginites.

É do campo diagnóstico da colpocitologia a infecção por herpesvírus, papilomavírus e por adenovírus.

O diagnóstico de Torulopsis glabrata e de Geotrichum candidum é feito com segurança por este método.

Ao referir flora bacteriana atípica o exame colpocitológico indica um estudo microbiológico mais detalhado (bacterioscopia e/ou cultura), orientando desta forma uma seqüência propedêutica.

O diagnóstico citológico das formas bacterianas mais freqüentemente relacionadas com corrimentos vaginais é feito sem maiores dificuldades. Além do mais o diagnóstico do corrimento vaginal causado por aumento de resíduo vaginal fisiológico é feito essencialmente pelo estudo colpocitológico.

As nuanças celulares da inflamação, características deste ou daquele agente inflamatório, só são visualizadas no esfregaço corado pelo Papanicolaou.

Os casos de candidíase e de tricomoníase nos quais haja pobreza de parasitos (fase crônica ou após toillete vaginal), além de mascararem o quadro clínico, freqüentemente deixam de ser diagnosticados pelo exame a fresco. Estes casos podem ser diagnosticados na citologia através da observação dos sinais citológicos inflamatórios indiretos do parasito.

Portanto, o emprego do exame colpocitológico, no rastreamento diagnóstico das vaginites, tem-se destacado como método laboratorial importante, assim como tem sido no rastreamento do câncer cérvico-uterino.

A princípio, ao contrário do que o título sugere, não há competição entre os métodos. As falhas da colposcopia são supridas em parte pela colpocitologia e vice-versa. Os métodos são complementares e não antagônicos.

Mesmo em mãos profissionais experientes, não raro, a colposcopia pode apresentar sinais clássicos de colpites com resultado citológico normal (ausência de alterações celulares inflamatórias, de fungos e protozoários com flora vaginal lactobacilar). O inverso também ocorre. Exames colposcópicos normais com citologia inflamatória e por vezes até com germens patógenos ou parasitos (HPV, herpes, cândida, tricomonas, Gardnerella, Actinomyces, etc).

Ambos métodos têm limitações. Portanto é necessário conhecer estes limites.

A colposcopia evidencia, até um certo limite, alterações da mucosa cérvico-vaginal seja no seu conteúdo epitelial como no componente conjuntivo. Assim a paraceratose e ceratose dão à colposcopia uma reação acidófila forte (epitelio branco); a acantose (hiperplasia da camada intermediaria) impressiona o colposcopista com uma imagem de mosaico; a atrofia entre os brotos acantóticos, ao favorecer a aproximação dos vasos sangüíneos à superfície, determina colposcopicamente o aparecimento do pontilhado. Já os processos inflamatório do colo uterino e vagina se caracterizam por ectasia vascular (vaso-dilatação) exsudação de fluidos e células inflamatórias (linfócitos, plasmócitos, histiócitos e polimorfonucleares) tanto na lâmina própria (fase crônica) como no epitélio pavimentoso estratificado ao invadi-lo (exocitose) e edemaciá-lo (exosserose). Estas alterações à colposcopia se caracterizam por colpite difusa, focal, acidofilia e reação anômala ao teste de Schiller, podendo inclusive mimetizar zonas de transformação anormal. Os achados colposcópicos de colpite são muito comuns.

Nem sempre há correspondência entre os sintomas e achados colposcópicos. Pode ser assintomático um colo uterino e vagina com alterações colposcópicas bem como sintomaticamente florido um colo uterino e vagina sem alterações colposcópicas (vaginite sem vaginite). O colo uterino por ser um local de traumatismo e submetido a variações cíclicas do pH reage inflamatóriamente sem que haja necessariamente um agente inflamatório biológico envolvido. A recíproca também é verdadeira. Assim por exemplo cerca de um terço das pacientes que apresentam esporos e hifas de Candida em seus esfregaços vaginais não apresentam nenhum sintoma de candidíase e nem tão pouco alterações colposcópicas. Com relação a gardnerose este número é de aproximadamente 30%.

Assim, de acordo com uma série de fatores adjacentes (fumo, imunidade, estado hormonal [infância, menopausa, gravidez, uso de pílula, anovulação crônica, terapia hormonal substitutiva], atividade sexual, pratica de sexo oral e anal, etc), o colo uterino pode reagir de forma diferente aos agentes inflamatórios sejam eles físicos, químicos ou biológicos.

Após uma relação sexual é normal que a mucosa cérvico-vaginal se apresente congesta, por vezes com pontilhado petequial cervical e com secreção vaginal aumentada com odor diferente do observado numa vagina hígida. Apesar do estado colposcópico aparentemente inflamatório (e às vezes há uma correspondência citológica) este é um estado reacional absolutamente fisiológico e se não for feita uma boa anamnese, pode o colposcopista interpretar tal quadro como sendo o de uma real colpite, principalmente se a citologia evidenciar ausência de espermatozóides em sendo o parceiro da cliente vasectomizado.

Outro fato interessante é que o material colhido do início do canal cervical, principalmente quando a coleta é feita em períodos afastados da ovulação, mostra um aumento da população de polimorfonucleares neutrófilos quando comparados ao observado naquele período. Portanto o momento hormonal da paciente determina a quantidade maior ou menor de leucócitos no muco cervical localizado no óstio externo do colo uterino. Nos sete primeiros e últimos dias do ciclo a população de leucócitos está aumentada. Evidentemente que este achado microscópico (que pode ser interpretado como inflamatório) não passa de um achado absolutamente fisiológico. É bem verdade que um aumento expressivo de leucócitos no muco cervical, principalmente às custas de linfócitos, sugerem cervicite. E quando houver, adicionados a estas células, os linfoblastos é obrigatório a pesquisa de infecção clamidial. Nestes casos geralmente há friabilidade cervical (ectrópio friável, exofítico e/ou sangrante ao contato).

Outro aspecto importante a ser lembrado é o de que pessoas podem relacionar-se imunologicamente bem com agentes inflamatórios sem desenvolver alterações colposcópicas. O HPV, o vírus herpético, tricomonas, cândida ou bactérias anaeróbias podem estar presentes na vagina sem causar-lhe alterações visíveis a colposcopia. A isso nós chamamos de vaginites ou vaginoses microscópicas. Microscópica por que não há correspondência colposcópica. De acordo com o estado imunológico a infecção ou infestação pode ser debelada, permanecer latente, incipiente ou evoluir para um quadro sintomático com repercussão colposcópica.

Evidentemente que há erros de interpretação tanto do colposcopista como do citologista que pode hipervalorizar um achado insignificante ou deixar passar algo importante. Este fato pode ser observado não só com profissionais inexperientes mas também no qualificado que possui muitas horas de exames em sua vida profissional. O estado emocional, as condições de trabalho do local, salários, qualidade dos equipamentos, entre outros coisas, são fatores que interferem consideravelmente no resultado final da avaliação de qualificação dos exames em questão. A diferença entre um profissional inexperiente e um experiente é que o segundo erra menos.

Finalizando, enfatizamos o fato de que a colposcopia e colpocitologia são exames complementares aliados e não antagônicos. Uma colposcopia normal com colpocitologia inflamatória e vice-versa é uma possibilidade muito freqüente e não implica obrigatoriamente em erro de um dos métodos. O grau de relacionamento entre os profissionais é fator importante na solução de algum impasse que por acaso advenha da discrepância entre os dois exames. Uma revisão de lâmina pode solucionar o caso ao observar o patologista que hipervalorizou a quantidade de leucócitos do esfregaço. Ou sendo realmente inflamatório um esfregaço, o colposcopista instruir a sua cliente sobre a existência da colpite microscópica, que é assintomática e colposcopicamente não perceptível e sua importância clínica. Assim os achados citológicos não necessariamente desmerecem, invalidam ou questionam os achados colposcópicos. A recíproca é totalmente verdadeira.

Os esfregaços inflamatórios se caracterizam pelo (Figuras 20, 21, 23, 48,  e 49): 1) aumento numérico de polimorfonucleares neutrófilos e/ou mononucleares (histiócitos, linfócitos e plasmócitos) que podem conferir ao esfregaço um padrão purulento qualificando a amostra como insatisfatória; e 2) alterações celulares inflamatórias e degenerativas inflamatória são caracterizadas por:

1. falsa eosinofilia - células cianofílicas que se coram em alaranjado;
2. anfofilia ou policromasia - às células adquirem dupla afinidade tintorial;
3. vacuolização citoplasmática - inclui-se aqui o halo peri-nuclear característico da tricomoníase;
4. perda da nitidez das bordas citoplasmáticas;
5. inclusão citoplasmática de leucócitos, bactérias e restos celulares;
6. cariomegalia - discreto aumento do tamanho nuclear;
7. hipercromasia - discreto aumento da afinidade tintorial do núcleo;

multinucleação - presença de mais de um núcleo na célula.

AGENTES INFLAMATÓRIOS

Os agentes biológicos causadores de cérvico-colpites são classificados segundo a Tabela 1.

Tabela 1

1 – FITOPARASITOS (vegetais)

A - BACTÉRIAS:

Esquisomicetos – microrganismos unicelulares que se multiplicam por divisão binária

(Chlamydia, aeróbios e anaeróbios).

B – ORGANISMOS CELULARES MAL DEFINIDOS:

a . Espiroquetales e Mycoplasma.

b . Fungos: Eumicetos dos gêneros Candida, torulopsis e Geotrichum.

2 – ZOOPARASITOS:

A – Protozoários (micoparasitos): Trichomonas vaginalis, Toxoplasma gondii, Entamoeba sp.

B – Metazoários (platelmintos e nematelmintos):

Schistosoma mansoni, enterobius vermicularis.

C – DNA vírus: Herpesvirus hominis I e II, Papilomavirus humano, Adenovírus, Molluscum

Nota: Os agentes microbiológicos diagnósticados pela citologia, de acordo com o Sistema de Bethesda:

Cândida, Trichomonas vaginalis, Gardnerella, Leptothrix, Actinomiceto e herpes. O HPV é descrito no estudo da lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e alto grau.