ELEMENTOS NÃO EPITELIAIS ENCONTRADOS NO ESFREGAÇO CÉRVICO-VAGINAL

A . Polimorfonucleares neutrófilos (Figura 18) – São células pequenas de aproximadamente 7 micra, com núcleo segmentado de até 5 lobulações. Nos processos inflamatórios estão presentes em grande número, transformando, por vezes, os esfregaços em esfregaços purulentos. Geralmente a tricomoníase e a infecção bacteriana por cocos determinam esfregaços bastante purulentos.

B . Histiócitos (Figuras 18 e 19) - São encontrados nos esfregaços vaginais principalmente no período menstrual ou, no máximo, até o 12º dia do ciclo. Voltam a aparecer 1 a 2 dias antes da menstruação.

Na pós-menopausa as células profundas podem se assemelharem a histiócitos devido a uma pronunciada vacuolização citoplasmática. Há, inclusive, a fusão de diversas células parabasais formando células gigantes multinucleadas . Deve-se atentar para o fato de que uma verdadeira histiocitose no pós-menopausa em 18% dos casos está relacionada com patologia orgânica do endométrio (hiperplasia glandular ou adenocarcinoma).

Os histiócitos são células de 7 a 10 micra de diâmetro contendo um núcleo de cromatina fina e escassa. Freqüentemente apresentam abaulamento nuclear dando-lhe formato reniforme; nas usuárias de DIU estão numericamente aumentados e o aparecimento de formas gigantes multinucleadas indica endometrite granulomatosa por corpo estranho.

C . Plasmócitos (Figura 20) – Em condições normais não devem ser encontrados nos esfregaços vaginais. A sua presença indica processo inflamatório crônico cervical ou endometrial.

São células redondas ou ovais, com núcleos excêntricos e com cromatina arranjada na membrana nuclear de maneira caprichosa, lembrando uma roda de carroça.

D . Linfócitos – Têm o mesmo significado dos plasmócitos. Dois são os tipos de linfócitos observados nos processos inflamatório crônicos: a forma adulta e do tipo imaturo ou blástico (linfoblasto). Os linfócitos adultos são pequenas células de núcleos intensamente corados e praticamente picnóticos. Seus citoplasmas são bastante escassos . Os linfoblastos são células de núcleos grandes com cromatina granulosa. É freqüente a visualização de nucléolos. O citoplasma dos linfoblastos é mais abundante do que o do linfócito e caracteristicamente é basofílico. Os linfoblastos são encontrados em um tipo especial de cervicite, às vezes relacionada com infecção por Chlamydia trachomatis (cervicite folicular crônica).

E . Hemácias (Figura 18) – São normalmente encontradas no período menstrual. Fora desta fase indicam traumatismo da colheita, erosão ou ulceração e, ainda, neoplasia cervical. No sangramento intermenstrual (ovulatório) o seu encontro pode ser uma observação normal.

F . Muco (Figura 22) – Não tem significado oncológico nem tão-pouco funcional quando examinado pela coloração citológica. Na fase estrogênica é transparente e praticamente invisível. Na Segunda fase, ou fase luteínica, se torna grumoso e corável em verde, aprisionando leucócitos, detritos celulares e flora bacteriana .

G . Espermatozóides  (Figura 17) – São achados, com certa freqüência, nos raspados vaginais. Os esfregaços pós-coito, além de prejudicar a avaliação cito-hormonal, podem levar a falsos diagnósticos de leucorréia. Desconfiamos de pós-coito quando do exame especular encontrarmos secreção mucóide.

H . Flora bacteriana do tipo lactobacilar  (Figuras 31 e 32) – A flora vaginal normal é constituída, principalmente, por bacilos de Döderlein. Os lactobacilos utilizam o glicogênio celular transformando-o em ácido láctico, principal guardião da cavidade vaginal contra as infecções. Às vezes determinam um fenômeno chamado de citólise. A citólise é a destruição do citoplasma de células da camada intermediária pelo efeito do baixo pH. Este fenômeno é normal quando discreto.

A exacerbação desta flora pode determinar o aparecimento de corrimentos.

A intensidade com a qual o epitélio vaginal descama, varia direta e proporcionalmente com a qualidade e duração da ação esteróide, observada na atividade estrogênica combinada a progesterona ou a androgênios. Desta forma, o resíduo vaginal encontra-se clinicamente aumentado na segunda fase do ciclo, no uso de anovulatórios, na anovulação crônica e na gravidez.

A continua ação descamativa do epitelio vaginal, observada nas três últimas eventualidades clinicas, descritas acima, é causa de Citólise pronunciada, incrementação da colonização lactobacilar, redução do pH e conseqüente aumento do conteúdo residual da vagina. Esta situação freqüentemente é motivo de consulta medica, tendo como queixa principal fluxo vaginal anormal, ardor ou prurido vaginal.

Todas as pesquisas atestam maior incidência de candidíase durante a gestação, porem ela ocorre nas mulheres de todas as idades e não raramente no período peri-menopáusico. O crescimento da cândida é mais acentuado ao final do ciclo menstrual e a enfermidade exacerba-se próximo a menstruação.

Outro fator, além do diabetes, que pode predispor a vulvo-vaginite micótica, é o tratamento com anticoncepcionais do tipo combinado. Experimentalmente a vaginite por cândida é produzida mais rapidamente na gestante que na mulher não grávida.

O constante estado de Citólise proeminente e baixo pH, observado nestas situações clinicas, geram, na vagina, condições ambientais propicias ao desenvolvimento das leveduras. Um meio permanentemente úmido, quente, rico em glicogênio (ou glicose) e com pH constantemente acido, é condição ideal para o desenvolvimento de fungos imperfeitos ou mesmo favorecer recidivas que freqüentemente conferem a moléstia caráter terapêutico rebelde.

Brunsting relatou um caso de vaginite por monília com 22 anos de duração. Hurley descreveu também casos de vulvo-vaginites micóticas de longa duração. Não possuímos informações muito precisas a respeito da freqüência da forma intratável da vaginite micótica, porem em estudo retrospectivo, não publicado, Hurley mostrou que em 45% de pacientes tratadas durante a gestação, houve insucesso em mais de uma tentativa terapêutica. Isto sugere que, pelo menos durante a gravidez, a vaginite por cândida seja menos suscetível ao tratamento que os índices de cura tem sido persistentemente mais baixos nas gestantes.

De forma interessante, o isolamento das leveduras cai apreciavelmente no puerpério, sugerindo que o resíduo vaginal citolítico seja o principal responsável pela manutenção da enfermidade e causa da proliferação biológica dos fungos.

Não há evidência de que a cândida, isolada naturalmente em meios de culturas, seja resistente aos antibióticos poliênicos, nistatina, anfotericina B e nem aos imidazólicos. Desta forma, acreditamos que o insucesso terapêutico seja responsabilizado pelas recidivas promovidas através de sucessivas re-infecções micóticas, por sua vez devidas ao encontro de condições permanentemente favoráveis ao seu crescimento na vagina.

A maior incidência de vaginites micóticas observadas nas diabéticas, gestantes e em mulheres usando anovulatórios orais, reforçam a nossa teoria de que a Citólise é fator fundamental no favorecimento de micoses vaginais.

O encontro de citólise na primeira fase do ciclo é, do ponto de vista funcional, achado citológico anormal, sendo a principal característica colpocitológica da anovulação crônica. No entanto, a citólise é um achado microscópico normal quando observada no uso de anovulatório, gravidez, menopausa recente e anovulação crônica, desde que em níveis mínimos de degeneração celular.

O achado colpocitológico de citólise, em caso de corrimento vaginal rebelde ou não a terapêutica, clinicamente recidivante ou não, implica numa propedêutica a parte no sentido de averiguar e corrigir as causas determinantes de citólise, visto que esta degeneração celular pode ser definida como fator desencadeante, predisponente ou facilitador de vaginites.

Além do mais, deve-se sempre ter em mente a existência do corrimento vaginal determinado pela incrementação volumétrica do resíduo vaginal citolítico, onde os exames laboratoriais são repetidamente negativos, ha características clínicas de cronicidade e de refratariedade terapêutica e antimicóticos, antibióticos e quimioterápicos; sendo o único achado diagnostico da enfermidade a presença de esfregaço citolítico.

CONCLUSÕES SOBRE ESFREGAÇOS VAGINAIS CITOLÍTICOS:

1. Esfregaços citolíticos podem ser encontrados em 15% dos corrimentos vaginais;

2. A citólise como causa de corrimento vaginal ocorre em 11.7% das vaginites;

3. A associação de agentes inflamatórios ao fenômeno citolítico ocorre em 3.4% das vaginites;

4. As leveduras são os principais agentes biológicos inflamatórios encontrados em associação com a citólise (Candida sp- 88.3%, Torulopsis glabrata- 6.7% e Geotrichum candidum - 3.3%).

5. A anovulação, a ação conjunta estrogênio-progesterona (segunda fase do ciclo e gravidez) e o uso de anovulatórios orais são os principais fatores favorecedores de citólise vaginal (88.9%) associada a agentes inflamatórios ou como causa isolada de vaginite.